¿Por qué las aseguradoras eligen a sus médicos de red? Financiero lo explica

MÉXICO.- En el ámbito de los seguros de gastos médicos, es común que las aseguradoras proporcionen a sus asegurados una lista de médicos de red.

Esta práctica no es arbitraria ni está exenta de lógica; responde a un conjunto de razones económicas y administrativas que buscan optimizar la atención médica al mismo tiempo que controlan los costos asociados a los servicios de salud.

El experto en finanzas, Luis Miguel Altamirano, realizó un estudio sobre esto a través de su canal de finanzas.

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Tabuladores de honorarios médicos: el corazón del sistema

Uno de los motivos principales por los que las aseguradoras establecen una red de médicos es para asegurarse de que los honorarios médicos se ajusten a sus tabuladores de costos. Esto significa que cada procedimiento médico tiene un costo preestablecido que la aseguradora está dispuesta a cubrir.

Por ejemplo, si se requiere una cirugía de columna, la aseguradora podría decidir pagar 25,000 pesos al médico principal, 10,000 pesos al médico secundario y 5,000 pesos a un ayudante. En total, este procedimiento le costaría a la aseguradora 40,000 pesos.

Este esquema garantiza que los gastos médicos no se salgan de control, ya que todos los profesionales de la red están dispuestos a aceptar los pagos estipulados en estos tabuladores.

No obstante, fuera de la red, un médico podría cobrar un monto significativamente mayor, como 120,000 pesos, justificando el costo con su formación en instituciones de renombre como Harvard.

Aunque esta diferencia de precios es válida en un mercado libre, la aseguradora no está obligada a cubrir estos costos fuera de su red.

El papel de los médicos de red

Los médicos de red son aquellos profesionales que aceptan las condiciones de pago de la aseguradora. Esto no solo implica que se ajustan a los tabuladores de costos, sino también que están comprometidos con un estándar de calidad determinado por la compañía aseguradora.

De esta manera, se crea un equilibrio entre la atención médica adecuada y la viabilidad financiera del seguro.

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Beneficios y limitaciones para el asegurado

Para el asegurado, la red de médicos ofrece beneficios importantes. Al acudir a un médico dentro de la red, se asegura de que los costos estarán cubiertos según lo estipulado en la póliza, evitando así gastos inesperados o cargos adicionales.

Sin embargo, esta situación también puede presentar limitaciones, ya que el asegurado no tiene la libertad de elegir a cualquier profesional médico fuera de la red si desea que el seguro cubra los costos.

Importancia de conocer la red médica

Conocer la red médica de la aseguradora es esencial para cualquier persona que cuente con un seguro de gastos médicos. Antes de iniciar un tratamiento, es recomendable verificar que el médico esté dentro de la red para evitar sorpresas en la facturación.

Además, es importante recordar que, aunque la aseguradora pone un límite en el costo de los tratamientos, esto no compromete la calidad de la atención, ya que los médicos de la red deben cumplir con ciertos criterios de profesionalismo y experiencia.

El sistema de médicos de red permite a las aseguradoras gestionar los costos de los tratamientos médicos de manera eficiente, ofreciendo a sus asegurados un acceso controlado a la atención de salud.

Aunque esto puede limitar la libertad de elección, garantiza que los costos se mantengan dentro de lo estipulado en la póliza, protegiendo tanto a la aseguradora como al asegurado.