Crisis de las Isapres: por qué el sistema de salud privado en Chile le debe tanta plata a sus usuarios (y la enorme polémica en torno a su devolución)

1.400 millones de dólares.

Ese es el monto que, según la Superintendencia de Salud de Chile, las prestadoras de salud privada -más conocidas como Isapres- le deberán devolver a sus afiliados.

Esto, luego de que la Corte Suprema del país sudamericano emitiera un fallo, en noviembre de 2022, con el que obliga a las aseguradoras a restituir cobros excesivos que les hicieron a sus usuarios desde 2019.

El sistema privado en Chile atiende a alrededor de 3 millones de personas de una población total de más de 19 millones.

Creado en 1981, durante la dictadura militar de Augusto Pinochet, ha sido protagonista de una fuerte judicialización en la última década debido a la presentación de miles de recursos por parte de sus usuarios, quienes han intentado impedir el alza del precio de sus planes por acciones que consideran "abusivas".

Principalmente, se les ha acusado de instaurar un modelo de discriminación que afectaría directamente a mujeres en edad fértil, a ancianos y a enfermos crónicos o catastróficos, entre otros.

Las isapres tenían un plazo de seis meses, que fueron recientemente prorrogados por otros seis, para llevar a cabo el millonario reembolso.

La medida, sin embargo, llevaría a estas instituciones a la quiebra, alegan sus controladores, quienes afirman que la cifra de 1.400 millones de dólares equivale a más de 30 años de utilidades del sector y a tres veces su patrimonio.

La crisis le rebotó al gobierno de Gabriel Boric que está intentando encontrar una salida para evitar el colapso del sistema privado, lo que podría tener efectos negativos en el ya limitado sistema de salud público chileno (conocido como Fonasa), donde se atiende al resto de la población (15 millones de personas).

"No se les puede salvar pero tampoco dejarlas caer", le dice a BBC Mundo Juan Carlos Said, médico internista y experto en Salud Pública del Imperial College London.

"La quiebra no beneficia a nadie: ni a las Isapres, ni a sus usuarios ni al resto de los chilenos que se atiende en el sistema público... pretender que desaparezcan de un día para otro es una ingenuidad", agrega.

El origen del fallo de la Corte Suprema

Para entender el fallo de la Tercera Sala de la Corte Suprema, el máximo tribunal de justicia chilena, hay que primero darle una mirada a la forma en cómo operan las Isapres en Chile.

Durante décadas, las aseguradoras privadas definieron el precio de base de sus planes de salud a través de unas "tablas de factores de riesgo" que variaban de acuerdo a componentes como género y edad. Así, por ejemplo, una mujer en edad fértil pagaba más que un hombre a esa misma edad.

"El sistema funcionaba de una forma bastante discriminatoria. Seleccionaba a los pacientes más sanos, más jóvenes y con más altos ingresos", explica Juan Carlos Said.

A partir de abril del 2020, sin embargo, la situación cambió.

La Superintendencia de Salud de la época dictaminó que, a partir de ese momento, solo existiría una tabla única de factores, eliminando el sesgo por género y edad.

Y aquí está el origen del problema: las Isapres aplicaron esa nueva tabla solo a quienes entraron al sistema a partir de abril de 2020, pero mantuvo las reglas anteriores para sus antiguos afiliados.

Para la Corte Suprema, no obstante, la nueva tabla debía regir para la totalidad de los cotizantes (y no solo para los nuevos), por lo que ahora ordenó recalcular el precio de los planes de salud y los excesos cobrados.

También se estableció que los niños menores de 2 años no tendrán cobros en sus planes.

"Si a un paciente, por ejemplo, hoy le están cobrando 200 dólares, su plan podría bajar 30 o 40 dólares... Y le deberían devolver ese dinero que pagó de más por dos años y medio. Las Isapres no solo se tienen que hacer cargo de la deuda sino que también empezarán a recibir menos recursos por la rebaja de los planes", indica Said.

Declaraciones cruzadas

El tribunal le encargó a la Superintendencia de Salud -encargada de fiscalizar a las Isapres- implementar el fallo y así es como la entidad estatal llegó a calcular la deuda en US$1.400 millones.

Pero la cifra no dejó contenta a las aseguradoras.

"Nosotros tenemos serias dudas (respecto al monto). No nos parece que refleje el mandato de la Corte Suprema. La Superintendencia tiene que leer mejor el fallo", le dice a BBC Mundo Gonzalo Simon, presidente de la Asociación de Isapres.

Pero para la Superintendencia, la resolución de la Corte Suprema "no es interpretable" ni debe haber espacio para "dobles lecturas".

"(El fallo) debe ser cumplido rigurosamente y a cabalidad. La principal responsabilidad de cumplir este fallo, por realizar cobros indebidos a sus afiliados, es de quienes han sido sentenciados, que son las Isapres", le dijo a BBC Mundo Víctor Torres, Superintendente de Salud.

Las aseguradoras privadas tampoco consideran que haya habido cobros excesivos.

"No estamos de acuerdo con que los cobros hayan sido indebidos o fuera de norma. Lo único que hizo la Isapres fue cumplir estrictamente con la ley", señala Simon.

"El fallo hizo un cambio de criterio. Las Isapres se acomodaron a eso y lo pusieron en práctica de tal manera que las personas pudieran seguir recibiendo su cobertura, considerando que los montos que significaba el cambio fueran razonables", agrega.

En la misma línea con la Superintendencia, desde el gobierno de Boric se ha insistido en que la resolución judicial se debe cumplir.

"Nos parece una desfachatez. Las isapres no pueden pretender que el gobierno las acompañe en la idea de incumplir el fallo de la Corte Suprema", ha dicho la vocera de gobierno, Camila Vallejo, a la prensa local.

"Lo que están señalando las isapres es que les hagamos un salvataje y no hay espacios para salvatajes-continuó-. Un salvataje significaría recurrir con recursos del Estado, es decir, lo que pagan todos los trabajadores y trabajadoras, para salvar una situación que es responsabilidad de las Isapres".

A mediados de mayo, la administración de Boric presentó una ley corta para abordar la deuda y ayudar a que el proceso de pago sea lo más equilibrado posible, dándole un plazo de seis meses a las aseguradoras para que presenten un plan para devolver el dinero a sus afiliados.

La industria privada criticó fuertemente esta iniciativa, asegurando que su aplicación generaría el quiebre del sistema pues la caída en los ingresos sería irremontable.

"Somos muy críticos. El gobierno transcribió la ley, cuando de lo que se trataba era de buscar un camino o metodología que permitiera que esto siguiera funcionando de aquí en adelante", señala Gonzalo Simon.

Para la Superintendencia de Salud, la iniciativa de ley crea las condiciones para que la devolución del dinero "no ponga en riesgo la continuidad de las Isapres".

"Siempre ha existido la disposición para que, cumpliéndose el fallo que estableció la Corte Suprema, se establezca un mecanismo de devolución de los cobros indebidos que no se ponga en riesgo la continuidad del sistema", afirma Víctor Torres.

Ahora, el proyecto se está discutiendo en el Parlamento. El gobierno se ha mostrado abierto a hacerle modificaciones mientras que las isapres han manifestado su confianza en que se llegará a un acuerdo.

Reforma al sistema de salud

Pero el fallo de la Corte Suprema es solo el corolario de una crisis mucho más profunda del sector privado de salud en Chile.

Así lo afirma el médico Juan Carlos Said. "La crisis se inicia con los mecanismos internos de pago de las Isapres, con una estructura ineficiente y discriminadora. Y termina explotando producto de la pandemia y del último fallo de la Corte Suprema", dice.

En efecto, con la emergencia de covid-19 las aseguradoras vieron una disminución importante en sus utilidades debido al aumento de licencias médicas y a la demanda por atención sanitaria.

Según sus controladores, en 2021 tuvieron pérdidas de alrededor de 170 millones de dólares, el peor resultado de su historia.

Además, en 2022 más de 250 mil personas migraron desde sus isapres a Fonasa, el sistema público de salud. Este año, ha seguido la tendencia, con casi 60 mil desafiliados solo en el mes de enero.

"El sistema está liquidado, y hace mucho tiempo. Es un problema del sistema político que no ha logrado ponerse de acuerdo en reformas de fondo", señala Said.

El presidente Boric llegó al gobierno con la promesa de realizar una reforma estructural al sistema sanitario, eliminando gradualmente las Isapres y convirtiéndolas en seguros complementarios voluntarios.

Además, planteó crear un Fondo Universal de Salud (FUS) que financie la atención de salud en centros públicos y privados.

Recientemente, sin embargo, se ha puesto en duda el avance de estos profundos cambios pues no sería viable en este contexto.

Así, solo queda esperar a que se consiga un acuerdo que, de un lado cumpla con el fallo, y de otro no colapse a las Isapres.

Una tarea que, por el momento, no se augura fácil.

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